Dejansko so zapisi SOAP orodje, ki ga zdravstveni delavci uporabljajo za beleženje zdravstvenih kartotek pacientov in po potrebi obveščajo drugo zdravstveno osebje. V zapisu SOAP je treba izpolniti zlasti več razdelkov, in sicer razdelke Subjektiv (S), Cilj (O), Ocena (A) in Načrtovanje (P). Ker se bodo kasneje zapisi SOAP prenašali z enega zdravstvenega delavca na drugega, pri izpolnjevanju uporabite jasen in preprost jezik. Z zagotavljanjem natančnih informacij o bolnikovi diagnozi in zdravstvenem stanju boste bolniku nedvomno pomagali do najboljše zdravstvene oskrbe!
Korak
1. del od 5: Izpolnjevanje subjektivnega dela
Korak 1. Vprašajte bolnikove simptome
Bolnika prosite, naj pove svoje pritožbe, da boste lahko prepoznali simptome, ki jih doživljajo. Izkopajte podatke o bolnikovi glavni pritožbi in jih takoj postavite na vrh zapisa SOAP. Pacientova glavna pritožba ali glavna pritožba (CC) lahko drugemu medicinskemu osebju pomaga analizirati oris bolnikovega stanja, povzeto v zapisu SOAP.
- V razdelku Subjektivne opombe SOAP morate zapisati različne simptome, ki jih ima bolnik, in vse oblike zdravljenja, ki jih je bolnik opravil.
- Nekatere pogoste zdravstvene težave, ki jih imajo bolniki, so bolečine v prsih, zmanjšan apetit in težko dihanje.
- Če želite, lahko za dodatne informacije zaprosite tudi bolnikovega partnerja ali sorodnika.
Nasvet:
Če se bolnik pritožuje zaradi več simptomov hkrati, bodite bolj pozorni na simptom, ki ima najbolj podroben opis, da prepozna svojo glavno pritožbo.
Korak 2. S kratico OLDCHARTS dobite uporabne informacije od pacientov
V mednarodnem medicinskem svetu je OLDCHARTS mnemotehnični sistem, ki ga medicinsko osebje uporablja za zapomnitev vprašanj, ki jih je treba zastaviti bolnikom. Ko postavite osnovna vprašanja, povzeta v OLDCHARTS, zapišite pacientove odgovore, da boste lahko bolje upravljali zapise SOAP. Natančneje, OLDCHARTS je kratica za:
- Začetek: Kdaj je bolnik prvič začutil glavno pritožbo?
- Lokacija: Kje se nahaja bolnikova glavna pritožba?
- Trajanje: Kako dolgo pacient čuti glavno pritožbo?
- Značilnosti: Kako bi bolnik opisal svojo glavno pritožbo?
- Olajševalni ali oteževalni dejavniki: Ali obstajajo dejavniki, ki izboljšajo ali poslabšajo bolnikovo glavno pritožbo?
- Sevanje: Ali se bolnikova glavna pritožba pojavi le na eni točki ali pa se pojavi občasno?
- Časovni vzorci: Ali se glavne pritožbe vedno pojavijo ob določenem času?
- Resnost: Kakšna je bolnikova lestvica pritožb na lestvici 1-10 (10 najhujših)?
Korak 3. Vključite bolnikovo družinsko anamnezo in/ali anamnezo
Vprašajte, če v bolnikovi družini obstaja zdravstvena ali kirurška anamneza. Če je tako, vključite datum bolnikove diagnoze in/ali ime zdravnika, ki je opravil operativni poseg. Nato ugotovite, ali ima pacientova družina podobno stanje, da potrdite ali odpravite možnost genetskih težav.
Poskrbite, da boste vključili le podrobnosti, ki so pomembne za pacienta. Z drugimi besedami, ne vključujte podrobne družinske anamneze pacienta, če so podatki nepomembni
Korak 4. Vnesite ime in/ali vrsto zdravila, ki ga bolnik trenutno jemlje
Vprašajte, ali se za zdravljenje njihove glavne pritožbe jemljejo zdravila brez recepta ali na recept. Če obstaja, upoštevajte ime zdravila, odmerek zdravila, način jemanja zdravila in pogostost jemanja zdravila. Če bolnik jemlje več zdravil, jih zapišite eno za drugim.
Na primer, lahko napišete: 200 mg ibuprofena peroralno vsakih 6 ur 3 dni
2. del od 5: Izpolnjevanje ciljev
Korak 1. Zabeležite bolnikove vitalne znake
Preverite pacientov pulz, dihanje in telesno temperaturo, nato rezultate zapišite v zapis SOAP. Če je rezultat višji ali nižji od običajne meje, dvakrat preverite, ali je rezultat res točen. Ne pozabite, da je treba merjenje vitalnih znakov opraviti s pravilno metodo, tako da jo lahko drugo zdravstveno osebje takoj razume le z enim pogledom.
Oddelek Cilji zapisa SOAP se nanaša na podatke, ki jih merite in zberete od pacientov
2. korak Zapišite različne informacije, ki jih dobite iz rezultatov fizičnega pregleda
Zlasti preglejte področje pritožbe pacienta, da lahko v zapis SOAP zapišete podrobne varnostne rezultate. Namesto zapisovanja bolnikovih simptomov poiščite objektivne znake skozi postopek fizičnega pregleda. Na koncu se prepričajte, da je vsebina zapiskov SOAP res jasna in čista, da ne boste zmedli drugega medicinskega osebja pri njihovem branju.
Na primer, namesto »bolečine v trebuhu« lahko napišete »bolečina v spodnjem delu trebuha, ko pritisnete območje«
Nasvet:
Priporočljivo je, da svoja opažanja zapišete na ločen list, da bo vsebina zapisa SOAP čista in dobro vodena.
Korak 3. Naštejte rezultate posebnih pregledov, ki jih opravi pacient
Čeprav je res odvisno od resnosti pritožbe, boste morda morali opraviti dodatne teste, na primer rentgensko slikanje ali računalniško tomografijo (CT). Če bolnik opravi dodatne preglede, se prepričajte, da so rezultati vključeni v zapis SOAP, ker lahko kasneje vpliva na njihov proces zdravljenja.
Priložite rezultate skeniranja ter fotografije in/ali podatke o pregledu bolnika iz laboratorija, tako da jih lahko vidi tudi drugo zdravstveno osebje
3. del od 5: Izpolnjevanje ocenjevalnega oddelka
Korak 1. Zabeležite vse spremembe v bolnikovem zdravstvenem stanju
Če se je bolnik posvetoval z vami ali če je videl drugega zdravstvenega delavca, obstaja velika verjetnost, da že obstajajo zapisi SOAP, ki beležijo njihovo anamnezo. Vaša naslednja naloga je ugotoviti spremembe v bolnikovih zdravstvenih pritožbah, nato opaziti negativne ali pozitivne učinke bolnikovih prejšnjih načinov zdravljenja.
Na primer, če je bolnik prej prejel recept za antibiotike, upoštevajte zmanjšanje otekline, ki jo je bolnik doživel
2. korak Naštejte bolnikove zdravstvene težave po pomembnosti
Če ima bolnik več pritožb hkrati, jih poskusite navesti po resnosti, pri čemer je najhujša pritožba na vrhu seznama. Če je težko opredeliti najresnejšo težavo, poskusite pacienta vprašati za pritožbo, ki pacienta najbolj moti.
Korak 3. Naštejte vse diagnoze, ki ste jih postavili
Če vam uspe najti eno jasno diagnozo, jo takoj zapišite pod pacientovo težavo. Če ima vsaka težava drugačen vzrok, navedite vse vzroke za iskanje najbolj možne diagnoze. Nato ponovno preberite informacije, ki ste jih navedli v poglavjih Subjektiv in Cilj, da ocenite najverjetnejši vzrok.
Če imate težave pri ugotavljanju vzroka, poskusite logično ugibati na podlagi vseh podatkov, ki ste jih našli
Nasvet:
Če je mogoče, določite eno diagnozo, ki zajema več težav hkrati. Naštejte tudi različna zdravstvena stanja, ki lahko medsebojno vplivajo.
Korak 4. Navedite razloge za določitev vsake diagnoze, pri čemer se sklicujte na informacije, povzete v poglavjih Subjektivno in Objektivno
Če ima bolnik več diagnoz hkrati, ne pozabite dati posebnih opomb, če je katera od diagnoz v nasprotju.
Vedno navedite opis vsake diagnoze, da bodo drugi zdravstveni delavci vedeli razloge za vašo odločitev o izbiri določene metode zdravljenja
4. del od 5: Izpolnjevanje oddelka za načrtovanje
Korak 1. Vključite informacije o vseh oblikah pregleda, ki jih mora opraviti bolnik
Ponovno preberite diagnozo, ki ste jo zapisali v razdelku Ocena zapisa SOAP, in ugotovite, ali so za potrditev diagnoze potrebni dodatni testi. Zlasti navedite vse oblike pregleda, ki ustrezajo vsaki diagnozi po pomembnosti.
- Na primer, morda boste morali opraviti postopek računalniške tomografije ali rentgenskega pregleda, da ugotovite osnovni vzrok zdravstvene težave.
- Vključite podatke o korakih, ki jih mora bolnik narediti po opravljenem posebnem pregledu, tako v primeru pozitivnih ali negativnih rezultatov.
Korak 2. Zapišite katero koli terapijo ali metodo zdravljenja, ki bi jo bolnik moral preizkusiti
Če menite, da bolnik potrebuje rehabilitacijo, na primer z duševno ali telesno terapijo, ne pozabite vključiti teh podatkov. Po drugi strani pa, če mora bolnik jemati le zdravila, ki jih je predpisal zdravnik, preprosto navedite vrsto zdravila, skupaj z odmerkom in trajanjem zdravljenja.
Včasih je treba opraviti kirurške posege, če je bolnikovo stanje dovolj hudo
Korak 3. Vključite napotnico za posvet s specialistom, če je potrebno
Če vrsta zdravljenja ali zdravljenje, ki ga bolnik potrebuje, ni v skladu z vašim znanjem, vključite napotnico k zdravniku specialistu, ki ga mora bolnik obiskati. Predvsem priporočite ime ustreznega specialista za vsako diagnozo, če poseben vzrok ni bil ugotovljen, da bo bolnik vedel, kam naj gre naprej.
5. del od 5: Nastavitev zapisa zapisa SOAP
Korak 1. Na začetku opombe navedite bolnikovo starost, spol in pritožbe
Na samem vrhu zapisa SOAP navedite starost in spol bolnika, nato pa zdravniško pritožbo. Na ta način morajo drugi zdravstveni delavci le enkrat pogledati vaše evidence, da ugotovijo bolnikovo zdravstveno diagnozo in možno zdravljenje.
Na primer, lahko napišete »45 -letna ženska ima bolečine v spodnjem delu trebuha«, da odprete opombo SOAP
2. korak Prepričajte se, da je vrstni red vsebine v zapisu SOAP pravilen
To pomeni, da morajo biti vsi podatki o pacientu, ki jih prejmete, zapisani v formatu Subjective-Objective-Assessment-Planning. Tako drugo zdravstveno osebje, ki je prebralo opombo, ne bo izgubilo poti. Če želite, lahko namesto zapiskov v obliki stavka uporabite tudi točke. Ne glede na obliko, ki jo uporabljate, poskrbite, da bodo rezultati jasni, jedrnati in enostavni za branje.
V bistvu ni pravil glede oblike ali dolžine vsebine, če je vrstni red vsebine v zapisih SOAP Subjektivno-Objektivno-Ocenjevanje-Načrtovanje
Nasvet:
Poskrbite, da bodo vse medicinske okrajšave ali žargon, ki jih uporabljate, razumljive bralcem iz vseh družbenih slojev.
Korak 3. Zapišite ali vnesite opombe SOAP v obliki, ki jo zahteva vaše delovno mesto
Večina klinik je za poenostavitev postopka izpolnjevanja in razširjanja zapisov SOAP uporabila digitalni sistem vodenja evidenc, ki uporablja spletne obrazce. Še vedno pa obstajajo kraji, ki od zaposlenih zahtevajo ročno ustvarjanje zapisov SOAP. Vedno upoštevajte obliko, ki jo zahteva vaše delovno mesto, da boste lažje upravljali rezultate.
Nasveti
Pravzaprav ni dolge ali kratke omejitve pri pisanju zapiskov SOAP. Najpomembneje je, da mora beležka vsebovati vse potrebne informacije in biti enostavna za branje
Opozorilo
- Organizirajte vse odseke v zapisu SOAP, da bo urejen in enostaven za branje. Tako drugi ljudje ne bodo zmedeni pri branju bolnikovega zdravstvenega kartona, ki ga ustvarite.
- Da se drugi ne bodo zmedli pri branju zapiskov SOAP, v njih ne uporabljajte preveč okrajšav ali kratic.
